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关于印发《镇江市居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》的通知
发布时间:2008-09-16 00:00 阅读:

关于印发《镇江市居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》的通知

镇医改办[2008]3号

各医保经办机构,各定点医疗机构:

《镇江市居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》已经市医改领导小组研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 
                                                                                                                                 二○○八年四月三十日


 

镇江市居民基本医疗保险医疗费用结算

暂  行  办  法

 
第一章  总  则

 
第一条  为科学、合理使用居民基本医疗保险基金,确保参保人员的基本医疗,根据国家、省有关规定,以及《镇江市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)和相关规定,制定本暂行办法。

第二条  本暂行办法所指的医疗费用结算,主要是指医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算(含零星报销医疗费用结算,下同)。

第三条  本暂行办法适用于本市市区(含京口区、润州区,下同)范围内的居民基本医疗保险的医疗费用结算管理工作(不含居民子女、在校学生医疗费用结算)。

第四条  居民基本医疗保险的医疗费用结算,坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则;坚持保障参保人员基本医疗待遇的原则;坚持合理、有效地利用卫生资源的原则;坚持促进卫生和医疗保险事业共同、持续、协调、健康发展的原则。

 
第二章  结算方式

 
第五条  对本市市区居民基本医疗保险参保人员的医疗费用实行总额控制。即根据当年居民基本医疗保险基金筹集的预算额,在测算提取一定比例的风险金后,全部作为当年医疗费用的支出预算总额,予以分配及控制使用。

第六条  居民基本医疗保险风险金的具体提取比例方式及使用范围。提取当年居民基本医疗保险基金筹集预算额的4%建立风险金(从政府补助的部分中列支),主要用于防范和弥补市区居民基本医疗保险基金出现的风险。

第七条  居民基本医疗保险的医疗费用结算实行分级管理的方式。

将提取风险金后的居民基本医疗保险基金(不含居民子女及在校学生的预算基金,下同),按政府补助资金和参保人员个人缴费资金两块,分别测算市和各区分级管理的当年医疗费用支出预算总额指标,其中以政府补助资金(扣除风险金后)为基数测定的当年医疗费用支出预算总额指标由镇江市医疗保险经办机构(以下简称市医保经办机构)管理,主要用于对药品差价的补助和参保人员每次住院就诊所发生的医疗费用在5000元以上部分的补偿。以个人缴费资金为基数测定的各区当年医疗费用支出预算总额指标,由市医保经办机构配合各区合管办按各定点医疗机构参保人员定点人数等予以测算分配,由各定点医疗机构管理,主要用于对参保人员门诊医疗费用和每次住院就诊所发生的医疗费用在5000元(含5000元)以下部分的补偿。

第八条  居民基本医疗保险的医疗费用结算对定点医疗机构实行以“参保定点人头”为核心的“总额预算管理”的结算方式。即市医保经办机构每年年初根据各定点医疗机构的参保人员定点人头和每人头结算标准,测算下达各定点医疗机构的居民基本医疗保险基金年度总额预算指标,由各定点医疗机构合理掌握使用。

一、各定点医疗机构实际医疗费用在预算总额指标以内的,按实结算,指标结余部分的40%奖励给定点医疗机构,60%由定点医疗机构结转下年继续使用。

二、实际医疗费用超出预算总额指标的,不予补助。

三、对药品差价实行“按就诊人头补助”的办法。

1、根据全市社区卫生服务机构的药品总金额(门诊和住院分别计算)和国家规定的药品加成率,计算全市应补助的药品差价总额。

2、根据全市社区卫生服务机构的就诊人头和住院人次,计算平均每就诊人头应补助的药品差价标准。

3、根据各社区卫生服务机构的实际就诊人头和平均每就诊人头应补助的药品差价标准,计算各社区卫生服务机构的药品差价补助金额。

 
第三章  结算程序

 
第九条  由市医疗保险局于每年的12月30日前制定出次年的年度居民基本医疗保险金的收支预算,并报市医改办核定后予以下达。

第十条  市医保经办机构根据年度医疗费用支出预算总额,分别制定出由市和各区分段管理的预算总额指标,并同时协助各区合管办制定出所辖各定点医疗机构的年度预算总额指标,于次年1月底前一并报市医改办核定后予以下达实施。

第十一条  市医保经办机构按确定的预算总额指标的90%,逐月预付至各定点医疗机构,年终统一按本办法的有关规定予以结算,并于次年1月底前拨付到位。

第十二条  居民基本医疗保险医疗费用结算的运行操作程序为:

一、在所在地定点医疗机构就诊的,由所在地定点医疗机构负责按规定直接予以结算,其中门诊医疗费用和每次住院医疗费用5000元(含5000元)以下部分的补偿金额记入本人所定点的医疗机构总额预算管理,住院医疗费用5000元以上部分的补偿金额记入市医保经办机构总额预算管理。

二、转诊至市区二级及以上医疗机构就诊的,由市区二级及以上医疗机构负责直接结算,其中住院医疗费用5000元(含5000元)以下部分的补偿金额记入本人所定点的医疗机构总额预算管理,门诊癌症放化疗和肾透析医疗费用及住院医疗费用5000元以上部分的补偿金额记入市医保经办机构总额预算管理。

三、转诊至外地医疗机构并办理转诊登记手续的,其发生的医疗费用由本人所定点的医疗机构按规定负责予以零星报销,其中5000元(含5000元)以下部分的补偿金额记入本人所定点的医疗机构的总额预算管理,5000元以上部分的补偿金额记入市医保经办机构总额预算管理。

 
第四章  考核与管理

 
第十三条  市医保经办机构应与各定点医疗机构签订协议,明确医疗费用的总额预算指标、考核内容及结算程序,并按协议实施双方的责任、权利和义务。

第十四条  市医疗保险局及市医保经办机构应定期或不定期对各定点医疗机构医疗费用总额预算指标的执行情况,以及居民基本医疗保险的其他管理状况进行监督检查,并及时通报监督检查的情况和提出调整的意见。

第十五条  实行医疗费用审核制度。即市医保经办机构应按月抽取一定比例的参保病人的住院病历、付费清单进行审核,凡不符合规定的医疗费用,一律按同期住院医疗费用总额,同比例折算后不予支付。

第十六条  加强人证卡核对的管理。对人证卡核对的管理情况按季度进行抽查,对查出的由于定点医疗机构未进行人证卡核对而造成居民基本医疗保险基金流失的,同比例扣减医疗费用总额预算指标。

第十七条  由市医改办组织市卫生局、医保局、财政局和市医保经办机构、各区合管办按照《镇江市社会医疗保险定点医疗机构和零售药店考核暂行办法》及居民基本医疗保险的有关规定对各定点医疗机构按季度和年度进行考核。

 
第五章   附  则

 
第十八条  因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用,由市政府综合协调解决。

第十九条  本办法由市医保局负责解释。

第二十条  本办法自2008年1月1日起实施。本办法未尽事宜,参照本市社会医疗保险的有关规定予以执行。

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