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镇江市社会医疗保险办法实施细则
发布时间:2008-11-20 00:00 阅读:

 

镇政办发〔2008〕180号

根据《镇江市社会医疗保险办法》(镇政发〔2007〕117号文,以下简称《医疗保险办法》)第九十三条规定,制定本实施细则。


第一章  医疗保险登记和管理


第一条  符合《医疗保险办法》第四条规定范畴的用人单位和个人必须办理医疗保险登记手续,参加社会医疗保险。


第二条  新建单位应当自成立之日起30日内办理参保登记。各类用人单位录用新员工,应在录用之日起30日内,到医保经办机构(包括经办机构在社区设立的工作站点,以下通称医保经办机构,下同)办理统账结合基本医疗保险参保登记。


第三条  城乡居民于每年10月15日至12月10日办理次年居民基本医疗保险参保登记。在校学生(包括入托、入幼的幼儿)每年9月份办理新学年参保登记。春季入学的幼儿园学龄前儿童及大、中、小学、中专(技校)学生入学后办理登记。


第四条  参加统账结合基本医疗保险登记办法


(一)用人单位参加统账结合基本医疗保险在医保经办机构登记参保,填报《镇江市医疗保险参保登记表(单位)》,提供单位营业执照或法人登记证原件、复印件。采集单位名称、性质、组织机构代码、经济类型、邮政编码、通信地址、E-MAIL地址、开户银行及银行账号、法定代表人、行政区划、经办人、参保类别、参保时间、联系电话等信息。


用人单位职工参加统账结合基本医疗保险应填报《镇江市医疗保险参保登记表(个人)》,采集个人身份证号(在本市办理就业登记的境外人员可用护照或边境检查证号码)、姓名、性别、人员类别、人员属性、缴费属性、缴费基数、参保时间、联系电话、通信地址等信息。


(二)个体工商户及其雇工、城镇自谋职业人员、非全日制用工人员等,其个人单独参加统账结合基本医疗保险的,在医保经办机构或社会医疗保险代理机构办理登记,须携带个人身份证(持外地身份证的需带户口簿)、就业登记证、毕业证(享受缴费照顾的对象)等相关证明,填写《镇江市医疗保险参保登记表(个人)》,采集信息同本条第一款用人单位职工的内容。


(三)离休干部“三无”(无工作单位、无工资收入、无公费医疗)遗属参保登记,由离休干部生前所在单位申请,市委老干部局审核(军队离休干部“三无”遗属由市民政局审核),医保经办机构办理。


(四)市民政部门认定的“三无人员”,由医保经办机构统一办理统账结合基本医疗保险参保登记。


第五条  参加居民基本医疗保险登记办法


(一)参加居民基本医疗保险的城乡居民,在其所在社区、村(居)委会登记、建立电子及书面文档,采集个人身份证号、姓名、性别、人员类别、人员属性、缴费属性、联系电话、通信地址、家庭成员参保情况、是否低保救助对象等信息。参保人员按照一般居民、救助居民、“5060”居民、70岁以上居民分类登记。各区合作医疗管理办公室(以下简称合管办)审核本辖区居民基本医疗保险参保情况,汇总各类人员参保数据,集中到医保经办机构办理参保。


(二)大专院校、中专技校、中小学(含幼儿园、托儿所,下同)的在校学生参保,由所在学校登记、建立电子文档,按班级采集个人身份证号、姓名、性别、人员属性、是否救助对象等信息,区属学校集中到各区合管办汇总,其他学校到医保经办机构办理参保。市、区各级教育主管部门负责督促学生保险工作的组织与实施。


(三)本市居民子女中的新生儿,须在出生3个月内,由监护人持新生儿户口簿、出生证明到各区合管办或医保经办机构指定的代理单位登记参保。


(四)少数确无能力参加统账结合基本医疗保险的困难企业,须经医保经办机构同意后方可参加居民基本医疗保险,保险费由单位缴纳。


(五)持有1年以上《暂住证》的外地人员,可在居住地的社区、村(居委会)登记参保。


第六条  参加特殊人员医疗费用统筹登记办法


(一)离休人员。本市所辖行政区域内参加特殊人员医疗费用统筹的离休人员包括离休干部和建国前参加革命工作的老工人。离休干部须提供组织部门的离休批复及复印件;建国前参加革命工作的老工人须提供劳动人事部门的退休审批表及复印件,审批表必须明确认定其为建国前参加革命工作的老工人。


(二)残疾军人。本市统筹区范围内的1至6级残疾军人参加特殊人员医疗费用统筹,参保时须提供《中华人民共和国残疾军人证》及复印件或《评定伤残审批表》、《调整伤残等级审批表》及复印件。


第七条  住院医疗补助保险参保登记。参保人员直接在医保经办机构办理。个人医疗保险二级账户余额达到缴费标准并用以抵扣的,应携带本人医保卡,根据当年住院医疗补助保险的缴费标准,从医保卡“个人二级帐户”中划出相应金额办理住院医疗补助保险单。


第八条  参加特殊医疗补充保险登记。在参加统账结合基本医疗保险时一并登记。后增加参保险种的,填写《社会医疗保险参保变更表》,注明参保人员身份(公务员、原享受公费医疗待遇的单位人员、劳动模范、优秀拔尖人才、其他人员),在医保经办机构办理。劳动模范、优秀拔尖人才参加特殊医疗补充保险登记,需提供总工会、组织人事等部门的审批材料。


第九条  享受医疗救助待遇登记。参加基本医疗保险的社会医疗救助对象,携带有效期内的《低保证》、《特困职工证》等证件以及个人医保卡到医保经办机构办理享受医疗救助待遇登记。


第十条  变更管理


(一)参保单位信息变更。用人单位发生本章第四条第一款所列的参保信息变更,以及单位发生合并、分立、撤销、解散、破产及依法终止时,应持变更申请书、工商变更登记表或有关机关批准变更的证明及裁定书等,填报《社会医疗保险参保变更表》,在30日内到医保经办机构办理变更登记手续。


(二)中断保险。参加统账结合基本医疗保险的用人单位职工与单位终止或解除劳动关系并表明个人暂不续保的,由用人单位携带有关证明,填报《社会医疗保险参保变更表》,在劳动关系正式终止后办理医疗保险中断保险手续。个人参加统账结合基本医疗保险或居民基本医疗保险的,每年四季度不缴纳下年度保险费,次年1月1日起自动停保。


(三)市内转移。参保人员在市区范围内调动工作单位或变换参保委托代理机构,须填报《社会医疗保险参保变更表》,转移医保关系。参加居民基本医疗保险的人员,因居住地发生变更需要转移到新的社区(村),应填报《社会医疗保险参保变更表》,经由社区盖章,到医保经办机构办理转移。


(四)辖市转移。参保人员在辖市之间调动,由转出地医保经办机构出具参保人在当地参加医疗保险的起止时间证明,到转入地办理续保。


(五)跨市转移。参保人员转出本市工作,持调动证明或外地单位聘用合同、调入地医保经办机构开户银行及账号,到医保经办机构办理转移手续。


(六)退休变更。参保人员到达法定退休年龄,符合规定的连续缴纳统账结合基本医疗保险费的累计年限,持养老保险退休审批表、医保卡,填报《社会医疗保险参保变更表》,办理享受退休医疗保险待遇的变更手续。办理退休变更时,医保经办机构审核累计参保年限,不足参保年限的人员补足后,方可办理变更。因医保个人账户按年度划入,退休当年个人账户不变,办理退休变更手续后医疗费用支付待遇按退休标准执行。


(七)注销保险。参保人员死亡,在结清医疗费用后,由单位经办人员或其亲属持其死亡证明、医保卡,填报《社会医疗保险参保变更表》,办理注销手续。


(八)险种变更。本市城乡居民在1个参保年度内只能参加1种基本医疗保险。参加居民基本医疗保险的人员在参保年度内被单位录用,应从单位录用之月起停止居民基本医疗保险,转为参加统账结合基本医疗保险;缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。居民基本医疗保险转统账结合基本医疗保险,以转入时上年度全省在岗职工平均工资为缴费基数,按4%的比例补缴保费差额后,缴纳居民基本医疗保险的实际缴费年限,可以和统账结合基本医疗保险的缴费年限累计计算。补缴的保险费全部划入社会统筹基金。


(九)挂失换卡。参保人员遗失医保卡,需携带本人身份证立即到发卡银行办理挂失、换卡业务,7个工作日后在同一挂失网点凭《挂失申请书》及身份证领取新卡。医保卡损坏后不能修复的,在医保经办机构或发卡银行办理免费换卡,7个工作日后领取新卡。参保人员在换卡期间需要就诊的,先行在定点医疗机构支付医疗费用;待领取新卡后,凭《挂失申请书》复印件或医保经办机构开具的证明,到就诊的医疗机构报销。


(十)断保接续。医保中断的人员接续保险,需凭原参保有关信息到经办机构查询断保时间,核算应补缴的保险费,核查断保前个人账户是否超前支付。用人单位职工接续保险,保险费补缴至当年当月;个人接续保险,保险费需缴至当年年底。


第十一条  变更与缴费的关联。参加统账结合基本医疗保险的单位,必须及时办理人员转移、注销、停保、退休变更等手续。统账结合基本医疗保险基金根据每月末用人单位各类人员的缴费基数计算,由医保信息系统自动生成。办理转出、注销、停保、退休变更的人员从次月起不再缴纳医疗保险费。


第二章  医疗保险基金的征缴和管理


第十二条  及时、足额申报缴费基数。参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者应按医保部门的规定按时足额申报缴费基数。


(一)申报时间。每年11月1日至12月20日,参加统账结合基本医疗保险的用人单位和个人单独参保者向医保经办机构申报下年度医保缴费基数,通过代理机构参保的个人同时缴纳下年度医疗保险费。缴费基数在1个缴费年度内只申报1次,如发生误报需向医保经办机构提出备案,待下年度申报时调整。逾期不申报缴费基数的单位,暂按上年缴费基数的110%核定;次年进行稽查时,高于实际工资总额的不减缴费基数,低于实际工资总额的须补缴保费。


(二)申报标准。用人单位的缴费基数按照在职职工工资总额申报,统计口径按国家统计局规定执行。职工工资总额申报数额应在单位内部公示或经职工本人签字认可。职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的,按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。列入政府解困范围的用人单位职工,按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报。


(三)个人申报。个人参加统账结合基本医疗保险,缴费基数按上年度全省在岗职工平均工资申报。灵活就业人员实际工资高于上年度全省在岗职工平均工资的,应按其实际工资总额申报。下列人员可按上年度全省在岗职工平均工资的60%申报缴费基数:


1.持有有效《就业登记证》,尚未就业的人员;


2.持有毕业2年内的《毕业登记证》,尚未就业的人员;


3.《低保证》、《特困证》持有人及其家庭成员;


4.持有《残疾证》的人员。


(四)医保经办机构定期会同市相关部门对用人单位缴费基数进行稽查稽核,对少报、瞒报的单位根据《社会保险费征缴条例》等相关规定予以处理。


第十三条  统账结合基本医疗保险缴费比例和标准。用人单位以全部职工上年实际工资总额为基数,按规定的比例缴纳;在职职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴。与单位终止劳动合同后个人续保的人员,当年按原单位申报的基数缴费,次年起按上述第十二条第三款规定的基数缴费。


第十四条  统账结合基本医疗保险费的征缴。医保经办机构委托银行办理医疗保险费托收,用人单位开户银行及账号发生变化时应及时向医保经办机构申报变更。有特殊情况的用人单位,经医保经办机构同意可以直接到经办机构或协议银行缴费;个人参保在医保代理机构或协议银行缴费。


(一)日常征缴。10人以上用人单位按季缴费,10人以下用人单位及个人参保按年缴费。缴费期间用人单位因人员变更发生的基金增减按月调整。


(二)补缴。用人单位与职工解除劳动关系时,应核查是否从建立劳动关系之月起即为该职工缴纳统账结合基本医疗保险费,短缺的应补缴。中断的人员可以补缴续保。退休变更人员有中断保险历史及累计缴费年限不足时应补缴。事业单位改企业,符合提前退休规定的人员,由单位和职工一次性补缴提前退休年龄至法定退休年龄期间的基本医疗保险费、大病高额医疗费用统筹金的差额部分。用人单位不按规定为职工办理参保手续或足额缴纳医疗保险费,通过劳动仲裁或法院判定补缴的,应办理补缴。


(三)预交。原国有集体企事业单位依法破产、撤销、解散或因其他原因终止时,应为解除劳动关系的在职人员预缴2年基本医疗保险费;为退休人员缴清10年基本医疗保险费(缴费后,退休人员纳入全市医疗保险统一管理);为符合退养、协保的人员缴纳至法定退休年龄的保险费及不满规定缴费年限的保险费;为离休和1—6级残疾军人缴清10年医疗统筹金。


第十五条  大病高额医疗费用统筹金及特殊医疗补充保险费随统账结合基本医疗保险费一并交缴。


(一)大病高额医疗费用统筹金,用人单位在职和退休人员按规定缴纳的均由单位代扣代缴。破产单位和社会化管理的退休人员每年11月至12月到医保经办机构或协议银行缴纳。


(二)参加特殊医疗补充保险的公务员及原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员,由单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额的3%缴纳特殊医疗补充保险金。


(三)参加特殊医疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者,分别按本人上年工资总额的8%、6%、4%由单位为其缴纳特殊医疗补充保险金(优秀拔尖人才比照市级劳动模范标准,下同)。


(四)其他参加特殊医疗补充保险的对象,由用人单位按在职人员工资总额和退休人员退休金总额之和的2%缴纳特殊医疗补充保险金。


第十六条  居民基本医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和政府财政补助的资金组成。


(一)原享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员、原享受机关事业单位儿童医疗统筹和企业劳保医疗待遇的职工子女,个人缴费部分,由单位和个人各承担一半。


(二)经民政、总工会等部门核准的城乡低保户、农村五保户、优抚对象、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费,由社会医疗救助资金支付。


(三)本市女性年满50周岁、男性年满60周岁以上的老年非职工居民,参加居民基本医疗保险享受照顾政策:应由个人缴纳的保险费,由政府财政资金补贴一定比例。


(四)本市户籍的居民自2004年起连续参保,且其家庭成员全部参加社会医疗保险,达到70周岁时个人不再缴纳居民基本医疗保险费,由政府财政全额补助。


(五)居民基本医疗保险参保人员从参保缴费的第2年起,如未能及时续费造成停保将视作欠费处理。续保时须补缴以往全部欠费,补缴后发生的医疗费用方可报销。


第十七条  居民基本医疗保险费的征缴由区人民政府负责,按乡镇(街道)、社区、村(居委会)逐级落实。居民个人在社区、村(居委会)或代为征收的机构、银行缴费。在校学生由所在学校统一代办缴费。


第十八条  居民基本医疗保险财政补助资金的归集。各辖区负责本区财政补助配套资金的安排;负责归集居民个人缴费。市财政部门负责市级配套资金的安排。财政补助配套资金及居民个人缴费应在每年3月底前归集到基金专户。学生个人缴纳的医疗保险费和财政补助配套资金,应于每年10月31日前归集到基金专户。


第三章  医疗保险缴费年限的计算和管理


第十九条  《医疗保险办法》所规定的统账结合基本医疗保险缴费年限,包括实际缴费年限和视同缴费年限。


第二十条  实际缴费年限指本市自1995年实施医疗保险制度改革后,用人单位为职工或个人参保实际缴纳医疗保险费的年限。


第二十一条  自1995年起连续参加统账结合基本医疗保险人员的以下工作年限为视同缴费年限:


(一)1995年以前符合国家规定、经劳动人事部门核准的连续工龄。


(二)符合国家提前退休规定的特殊工种的参保人员,提前退休的年龄与国家正常法定退休年龄之间的差距年限。


(三)转业、退役军人的军龄。


(四)外地调入本市的人员, 在外地医疗保险实施时即参加职工基本医疗保险的年限及其在外地实施医疗保险前的符合国家规定、经劳动人事部门核准的连续工龄,凭转出地医疗保险机构提供的证明、个人账户结存转移单,经核准后可以作为视同缴费年限。


第二十二条  补缴不足医疗保险缴费年限的保费


(一)因政府重点工程征用土地招收的职工,其退休时补缴不足缴费年限的保费,用人单位和职工个人分别按照统账结合基本医疗保险的各自缴费比例补缴。


(二)以个人身份参保或职工与单位不存续劳动关系期间,职工退休时不足的缴费年限,由个人补缴。


(三)非国有、集体企事业单位依法破产、撤销、解散或因其他原因终止时,所属退休人员的视同缴费年限和实际缴费年限累计不足规定年限的,单位按其差额年限补缴基本医疗保险费;补缴后,其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。


(四)补缴不足医疗保险缴费年限的保险费按上年度全省在岗职工平均工资为基数,不足年限保费一次补清。


(五)事业单位改企业,符合提前退休年龄的人员补缴,以补缴当年缴费基数并按10%逐年递增至法定退休年龄。


(六)安置到干休所的军队退休人员参保,其军龄视同保龄;未达到规定缴费年限的人员,须一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。


第四章  医疗保险个人账户的管理


第二十三条  个人账户建立


(一)参加统账结合基本医疗保险的在职和退休人员按上年底申报核定的本人工资总额和退休金总额,按规定比例一次性划入下年度基本医疗保险个人账户。新参保人员,在办理参保手续的次月,一次性划入从参保缴费起始月至本年底的个人账户。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有,可以结转下年度使用及转移、继承,但不得提取现金或挪作他用。


(二)参加离休和残疾军人医疗费用统筹的人员建立医疗费用个人账户,年度账户金额由医保部门根据费用支付情况提出,报市政府批准后向社会公布。离休人员和残疾军人个人账户仅用于参保人员医疗费用支出。


(三)参加特殊医疗补充保险的公务员(含享受公务员医疗待遇的人员),根据各年龄段的不同比例每年一次性增划个人账户。


(四)参加特殊医疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者,分别按政策规定的不同比例每年一次性增划个人账户。


第二十四条  个人账户划入


(一)参加统账结合基本医疗保险的人员,根据申报的缴费基数和退休金总额,45周岁以下按4%划入;45周岁(含)以上至退休前按5%划入;退休人员按6%划入。


(二)参加特殊医疗补充保险的公务员(含享受公务员医疗待遇的人员),按上年本人工资总额或退休金总额, 45周岁以下划入1%;45周岁(含)以上至退休前划入1.5%;退休人员划入2%。


(三)参加特殊医疗补充保险的全国、省、市级劳动模范和同等级别的先进生产(工作)者,分别按上年本人工资总额或退休金总额的6%、4%、2%划入个人账户。


(四)同时享受劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号等特殊医疗补充待遇的人员,均就高享受增划个人账户的待遇,不重复享受。具有公务员与劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号双重身份的对象,除按相应劳动模范级别增划个人账户外,单位按工资总额(退休金总额)缴纳的公务员特殊医疗补充保险资金全部划入其个人账户。


(五)补缴保险费的个人账户划入。因中断医疗保险补缴的在职人员,按补缴时本人年龄段相应的比例划入一级个人账户;超过法定退休年龄的人员补缴,不补划个人账户,退休次年起,每年以退休金为基数划入个人账户。


(六)内退、协保等预缴保险费的个人账户划入。预交人员按预交医疗保险费时核定的缴费基数,逐年划入个人账户。


(七)符合基本医疗保险规定的缴费年限,按照国家规定办理退休手续的人员,从在市医保经办机构办理退休手续次年起,按退休人员的标准调整个人账户的划入比例。


第二十五条  个人账户分设。为拓展个人账户使用功能将个人账户分两级设定。拓展二级帐户使用功能时,由市医保部门提出,报市政府批准后执行。当年补缴、继承、受赠的账户基金划入一级个人账户。


第二十六条  个人账户使用


(一)一级个人账户支付当年发生的符合规定的医疗费用,有节余的可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、★号药品费用个人先付部分、诊疗项目费用个人先付部分。


(二)二级个人账户可以支付超过个人起付线以上的个人自付费用、缴纳规定的补充医疗保险费、用于市政府规定的其他医疗费用的个人支付。


(三)参保人员凭二级及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药,以及自购《医疗保险自购药品目录》中药品的费用,由个人一级账户予以支付;个人账户不足支付的部分由个人自付,但个人自付的部分不得记入起付标准。


(四)离休人员的当年个人账户用于支付当年发生的符合市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围的医疗费用;当年账户资金用完后,进入统筹医疗资金和单位共同支付阶段(逐步过渡到完全由统筹医疗资金支付);有结余的,可以支付诊疗项目费用个人先付部分。离休人员往年账户结余部分用于支付诊疗项目费用先付部分和自费费用。


(五)残疾军人个人账户用于支付当年发生的符合市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围的医疗费用;账户有结余的可以支付诊疗项目费用的个人先付部分。当年个人账户结余部分,转入下年个人账户继续使用。


第二十七条  异地转移人员个人账户处理


(一)参保人员医保关系在本市市区与辖市之间转移时,原个人账户有结余的,持转出地医保经办机构出具的账户结余证明,到转入地医保经办机构办理个人账户转移手续。转入账户计入当年一级账户; 账户超支部分个人必须缴回。年终由辖市与市医保经办机构统一结算账户资金。


(二)参保人员医保关系由外省市转入本市,在原统筹地区有账户结余的,须在其账户结余资金到达医保经办机构指定账户后持原统筹地区出具的账户结余证明,到市医保经办机构办理个人账户转入手续,转入的账户资金计入当年账户。


(三)参保人员医保关系由本市转移至外省市,市医保经办机构根据其实际缴费情况对其个人账户资金进行清算。账户有结余的,市医保经办机构将其账户结余资金汇入指定的转入地医保经办机构的账户;账户超支的,超支部分必须缴回。


(四)参保人员加入或退出中国人民解放军现役的,其个人账户的转移按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》的规定执行。


第二十八条  注销人员个人账户处理


(一)参保人员死亡或者迁移出本市且医疗保险关系无法转移的,应及时到市医保经办机构注销手续,市医保经办机构按其实际缴费情况对个人账户资金进行结算(根据基金缴纳截止时间及帐户支付情况,计算实际帐户余额)。


(二)退休人员死亡,个人账户余额计算至死亡之月;在职人员死亡,个人账户余额计算至缴费截止月。死亡人员基本医疗个人账户有结余的,账户实际结余资金划入其合法继承人的个人账户;继承人未参加基本医疗保险的,可用于支付其继承人的医疗费用,用完为止;没有合法继承人的,个人账户结余资金划入社会统筹基金。


(三)转外地人员基本医疗个人账户有结余且转入地医保部门不接受的,账户实际结余资金可根据本人意愿划入其亲属等人的个人账户;或可支付本人的医疗费用,或转入调入单位由其负责报销本人医药费;账户超支的,超支部分必须缴回。


(四)离休人员个人账户有结余的,全部转入离休人员统筹医疗资金。


(五)残疾军人个人账户有结余的,全部转入残疾军人医疗补助金。


第二十九条  停保人员的账户管理。参保人员中断参保期间,基本医疗个人账户有结余的,按其实际缴费情况结算的账户结余资金由医保经办机构封存,待补缴续保后与新账户合并使用;因失业而中断参保的人员,也可用于支付断保期间符合规定的医疗费用,但不得提取现金。


第三十条  个人账户结息。个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率,年终予以结息并计入个人账户,结转下年。


第三十一条  医疗保险个人账户以医疗保险卡为载体,参保人员持卡就诊、购药。市医保经办机构应提供参保人员个人账户资金的计入、支出和结余等情况的查询。参保人员可以使用医疗保险卡,在医疗保险查询设施上查询其个人账户的有关情况。参保人员对个人账户计入或者支出资金金额有异议的,可以向市医保经办机构提出;经核实发现差错的,市医保经办机构应作出相应的更正处理。


第五章  医疗费用结算和管理


第三十二条  参保人员患病,必须持由医保经办机构制发的《医疗保险证历》和“医疗保险卡”到本人首诊定点的社区卫生服务中心(含所属社区卫生服务站)或其他定点医疗机构就诊,所发生的门、急诊和住院医疗费用使用“医疗保险卡”结算。按规定由医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构记账并与医保经办机构结算。


第三十三条  参保人员结算医疗费用,按照医保部门制定的基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行。使用注有★号的药品和诊疗项目,应先由个人自付规定比例的费用,再按基本医疗保险的规定支付。


第三十四条  参加统账结合基本医疗保险的人员医疗费用分3个支付阶段:首先使用一级个人账户支付,其次是个人自付(社会统筹基金起付标准),第三是社会统筹基金和个人按比例支付(本阶段可使用二级账户作个人支付)。


第三十五条  参加统账结合基本医疗保险人员在外地就诊的管理


(一)参保人员在国内出差或探亲等外出期间急诊所发生的医疗费,由本人先行支付;治疗结束后,由单位出具证明,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、有效发票、复式处方、急诊病历等到医保经办机构按《医疗保险办法》第三十七条规定报销。


(二)参保人员因病情需要经过定点医疗机构同意后转往外地治疗期间发生的医疗费,由本人(或亲属)先行支付;治疗结束后,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、转院证明、有效发票、住院费用清单、出院小结等到转出的定点医疗机构登记,然后到医保经办机构按《医疗保险办法》第四十二条规定报销。


(三)参保人员因工作需要或在异地安置长期驻外地,可申请当地的1所二级以上医院(含二级)和就近的1所一级医院就诊,所选医院应在本市医保经办机构登记备案。在驻地发生的医疗费用由本人(或家属)先行支付;治疗结束后,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、《长住外地人员医疗费用报销证》、有效发票、住院费用清单、出院小结等到医保经办机构按《医疗保险办法》第三十七条和第五十三条规定报销。


(四)参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用,由本人先行支付;治疗结束后,由单位出具证明,持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、有效发票等到医保经办机构按《医疗保险办法》第四十四条规定报销。


第三十六条  在居民基本医疗保险缴费截止日前(每年4季度)缴纳保险费的参保居民,可在下一年度享受居民基本医疗保险待遇。


第三十七条  居民基本医疗保险费用其他结算规定


(一)个人定点的社区卫生服务机构在参保年度内不得改变;因居住地变换确需变动的,可在下年度续费时将保险关系转移到新居住地,定点社区卫生服务机构随之改变。


(二)参保人员外出务工期间发生的符合规定的门急诊医疗费用,凭务工单位或当地村(居)委会外出务工证明、医疗保险卡,直接到本人定点的社区卫生服务中心按规定报销,不降低报销比例。同一年度居民基本医疗保险累计最高补偿金额为150000元。


(三)参加本市居民基本医疗保险的外地农民工,如在外地同时参加医疗保险的,可先在原参保地报销后,持报销清单和医疗保险分割单按照本市规定予以二次结算;也可先在本市按规定报销费用后,再回原参保地二次结算。


第六章  医疗保险管理和监督


第三十八条  对医保经办机构的管理监督


(一)医疗保险部门在保障参保人员基本医疗的基础上,坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,对全年度基本医疗保险基金支付实行总额控制。


(二)医保部门建立群众来信来访制度,设立投诉电话和举报信箱。用人单位和参保人员有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇结算过程中的违规和违法行为进行举报,经查证属实后按有关规定处理。


第三十九条  对定点医疗机构和零售药店的管理监督


(一)定点医疗机构和零售药店应按照《医疗保险办法》的规定,为参保人员提供优质服务,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费,接受参保人员和社会监督。


(二)医保经办机构与定点医疗机构、零售药店签定协议,约定双方的权利和义务。市医保部门对定点医疗机构、零售药店进行年度检查考核,评定其信用等级。对年度考核不合格的定点医疗机构、零售药店按照《医疗保险办法》分类定点的原则予以分类降格处理。


(三)定点医疗机构、零售药店必须配备满足医疗保险服务需要的计算机等设备,及时交换数据并核对结算费用;按照医保信息系统调整的统一部署,做好医保程序的调整完善工作;计算机操作人员必须持证上岗,规范操作。


(四)定点医疗机构对参保患者使用医保目录以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应告之参保人员或其监护人并征得同意。定点医疗机构及其工作人员不得诱导患者使用自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施,减少参保人员自费医疗费用支出。


(五)定点医疗机构、零售药店应当加强其执业人员的医保知识培训,严格核对参保人员的“证历卡”,禁止利用职务之便冒用、转用医保卡支付非持卡人的医疗费用。


(六)定点医疗机构、零售药店或者其当事人应配合医保经办机构的检查、考核,如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等相关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿。


第四十条  对参保单位和参保人员的管理监督


(一)用人单位和个人拒缴、拖欠、少缴医疗保险费及少报漏报缴费人数,由医保经办机构发出催缴、补保通知书,用人单位和个人在通知书送达15日内,必须缴清医疗保险费,办理漏保人员补保手续。欠费逾期不缴,暂停该单位人员享受医疗保险待遇,并从欠费之日起按日加收2‰滞纳金。对逾期6个月仍未缴费的,视为中断参保。断保人员,1995年以前国家认可的工龄不再视同医保缴费年限;再次参保时,个人的医疗待遇按首次参保对待。


(二)医疗保险代理机构接受用人单位或个人委托代为办理医疗保险手续。代理机构须同医保经办机构签定《医保业务办理协议》,严格执行医疗保险政策规定,规范代理服务行为,督促所代理的单位和个人按时、足额缴纳医疗保险费,协助医保经办机构共同做好对参保人员的服务工作。


第四十一条  建立社会医疗保险信用等级管理制度。管理体系由定点医疗机构及定点零售药店(以下简称定点医疗(药)机构)、参保单位等级管理2个部分组成。


(一)定点医疗机构、定点零售药店信用等级管理。通过对定点医疗(药)机构落实社会医疗保险各项政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核,并结合社会信用体系建设的相关标准,将定点医疗机构和定点零售药店分别确定不同的信用等级,并实行分级管理。


(二)参保单位信用等级管理。加强用人单位履行社会医疗保险的责任与义务,督促用人单位规范主动参保、如实申报、按时缴费的行为,建立参加医疗保险的用人单位进行分级管理的制度。


(三)定点医疗(药)机构、参保单位的信用等级标准分设AAA,AA,A级。其中AAA代表最高等级,A代表最低等级。


(四)市医保部门负责对信用等级评定和管理工作进行统筹规划、分类指导和严格监管;负责制定市本级范围内的定点医疗(药)机构、参保单位信用等级标准、评定细则和管理模型。医保经办机构具体负责组织实施信用等级的评定和管理工作;负责信用评定和管理信息的采集、录入、归档、使用、跟踪、异议处理和安全管理。


(五)以镇江市社会医疗保险管理信息系统为依托,构建镇江市社会医疗保险信用信息管理平台,辅助完成评级操作和管理工作。


第七章  附    则


第四十二条  本实施细则所规定的《镇江市医疗保险参保登记表》(单位及个人)、《社会医疗保险参保变更表》等均可在镇江医疗保险信息网(http://www.zjyb.gov.cn)下载;医保经办机构应逐步创造条件,为参保单位和参保人员提供网上查询和业务办理等社会化服务。


第四十三条  本实施细则自2008年11月1日起实施。

  • 上一条:镇江市社会医疗保险定点医疗机构管理办法
  • 下一条:关于明确2009年离休人员医疗统筹费标准的通知
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